Лечение

Существует еще один подход к нейрохирургической патологии, когда за пациентом устанавливается только наблюдение. Другими словами, вам не нужно делать нейрохирургическую операцию, проводить лучевую терапию, или, тем более назначать химиотерапию сразу же после постановки нейрохирургического диагноза. За вашим здоровьем нужно только внимательно следить, периодические выполняя магнитно-резонансную и/или компьютерную томографию! При этом вы можете продолжать вести привычный для вас полноценный образ жизни многие годы со всеми его печалями и радостями: учиться, трудиться, становиться мамами и папами.

Вам нужно только одно: следовать нашим рекомендациям и периодически проходить лучевую диагностику.

День перед операцией

Ваше хирургическое лечение начинается в тот момент, когда вы узнаете что операция необходима.

Приём пищи

Если ваша операция планируется на 08:00, не следует принимать пищу и пить воду с 18:00 накануне (включая жевательную резинку и леденцы). Если ваша операция планируется после 12:00 часов, накануне может себе позволить легкий ужин. Если перед вашей операцией необходимо будет очищение кишечника, вам об этом дополнительно скажет лечащий врач.

Медикаменты

Все прописанные вам лекарства следует взять с собой в больницу. До тех пор, пока ваш лечащий врач не разрешит, вы должны прекратить приём следующих лекарственных препаратов за 7 дней до операции:

  • Нестероидные противовоспалительные средства;
  • Препараты, действующие на свертывающую систему крови («Аспирин», «Варфарин», «Плавикс», «Ксарелто», «Прадакса»). Если прием этих препаратов вам жизненно необходим — сообщите об этом вашему оперирующему хирургу. Это необходимо для коррекции указанного рода терапии. Ваш лечащий врач скажет вам, когда можно возобновить приём препаратов, влияющих на свертываемость крови.
  • Если вы страдаете сахарным диабетом, продолжайте прием сахаропонижающих препаратов до последнего дня перед операцией. Пациенты с сахарным диабетом не должны принимать сахароснижающие препараты только утром перед операцией.

Прекратите прием всех лекарственных трав, биологически активных добавок и витаминов за 7 дней до операции.

Следует помнить:

  • Бромелайн повышает риск развития кровотечения;
  • Хондроитин вызывает нарушения ритма, повышает риск развития кровотечения;
  • Цистеин снижение артериального давления;
  • Эхинацея подавляет иммунитет;
  • Чеснок и Гинко повышают риск развития кровотечения;
  • Эфедра (хвойник) увеличивает частоту сердечных сокращений и артериального давления;
  • Глюкозамин повышает содержание сахара в крови и снижает эффективности инсулина;
  • Женьшень вызывает понижение уровня сахара в крови, повышает риск развития кровотечения;
  • Омега-3 жирные кислоты повышает риск развития кровотечения, геморрагического инсульта;
  • Финилаланин снижает эффективность баклофена и леводопы;
  • Не принимайте указанные средства перед нейрохирургической операцией.

Гигиена

Чистота — залог здоровья. В случае с нейрохирургической операцией — это профилактика инфекционных осложнений.

Соблюдайте правила:

  • Не следует перед операцией надевать ювелирные украшения, пирсинг, наносить макияж или маникюр;
  • Накладные ногти, гель и все подобное необходимо удалить перед прибытием в стационар, особенно с указательных пальцев. Это необходимо для определения уровня кислорода во время операции;
  • Тщательно вымойтесь перед операцией. Если вы не в состоянии самостоятельно принять душ, попросите персонал отделения вам помочь. Специальным шампунем, который вам предложит медицинский персонал, помойте голову.

Отдельно про руки

Мытье рук — важный элемент в профилактике больничной инфекции. Особенно за несколько дней до поступления в Центр нейрохирургии, не забывайте мыть руки до и после еды, после снятия верхней одежды, после посещения туалета. В стационаре не стесняйтесь спросить персонал, мыли ли они руки. Убедитесь, что близкие, посещающие вас, моют руки, приходя и уходя из больницы. Можете пользоваться безводными дезинфицирующими средствами перед и после приема пищи. Не забывайте закрывать рот и нос когда кашляете или чихаете. Не забудьте после этого помыть руки.

Безопасность

Все ценные для вас вещи и деньги оставьте дома или у близких людей. Поступив в отделение Центра, обезопасьте себя от падения. Вы можете упасть где угодно. Чаще всего падения происходят в незнакомых вам местах, например, в палате. Попросите о помощи, если вам необходимо пройти в душевую. Узнайте у медицинского персонала, где расположены кнопки вызова персонала. В Центре нейрохирургии они имеются в вашей палате, в вашей душевой комнате, в вашем туалете. Всегда используйте ходунки, трость, костыли, подпорку или другие приспособления. Используйте нескользящую обувь, например, тапочки с резиновой подошвой. Поднимайтесь с кровати медленно, предостерегайтесь головокружения. В душевой пользуйтесь поручнями, узнайте где в душевой расположена кнопка вызова версонала.

Если вы упали:

  • сохраняйте спокойствие;
  • позовите на помощь, используйте кнопку вызова;
  • не поднимайтесь самостоятельно, ждите помощь.

Про алкоголь

Если вам назначено хирургическое лечение, будьте откровенны с вашим врачом по поводу приема алкоголя. Расскажите, как часто вы употребляете алкоголь. Это действительно важная информация. Прием алкоголя может повлиять на течение операции и на послеоперационный период. Чрезмерное ежедневное употребление алкогольных напитка, а перед операцией — особенно, может привести к развитию грозного осложнения, называемое алкогольной абстиненцией. Алкогольная абстиненция — комплекс неприятных симптомов, который может развиться при отказе от приема алкоголя. В таком случае нервная система слишком остро реагирует на отсутствие алкоголя вплоть до возникновения психоза с нарушением сознания, галлюцинациями.

Про курение

Настоятельно рекомендуем бросить курить во избежание анестезиологических осложнений, в том числе нарушений дыхания. Кроме того, курить в Центре Нейрохирургии не разрешается, как нельзя курить во всех медицинских учреждениях Российской Федерации.

День операции

Плановые операции в операционном блоке начинаются в 8:00 часов утра. Если время начала операции будет другое, лечащий врач вам об этом обязательно скажет.

Приём пищи в день операции

Внимательно ознакомьтесь с нижеперечисленными правилами, касающимися еды и питья. Это жизненно важно для вас.

  • Не ешьте и не пейте ничего, включая жевательные резинки, леденцы, воду, кофе, даже если вмешательство будет проводиться под местной анестезией;
  • Не глотайте воду при чистке зубов;
  • Про медикаменты. Составьте перечень препаратов, которые вам предписано принимать. Назначение лекарственных средств из этого списка во время лечения у нас в Центре Нейрохирургии необходимо обсудить с вашим хирургом и вашим анестезиологом;
  • Пациентам с диабетом: утром перед операцией не принимайте сахароснижающие препараты. В случае, если у вас инсулинозависимый диабет, обсудите с вашим врачом дозы и схемы приема инсулина;
  • Пациенты с бронхиальной астмой, вы, можете взять с собой ингалятор и использовать его;
  • Перед началом операции в вашей палате не забудьте снять контактные линзы, зубные протезы, слуховые аппараты и прочее. Не используйте парфюмерными и косметическими средствами, не наносите макияж.

В операционной

В операционную комнату операционного блока, который расположен на 12 этаже Центра, вас доставят на хирургической каталке. Перед тем как вы попадете в операционную у вас несколько раз могут спросить ваше имя, спросить про ваш диагноз, название операции. Перед операцией один из членов хирургической бригады может маркером обозначить место предполагаемого вмешательства. Также перед операцией проверяется наличие истории болезни, подтверждается выбор анестезиологического пособия, наличие препаратов крови, необходимого оборудования — все это необходимо для вашей безопасности. Не пугайтесь! Это необходимо для вашей безопасности. В операционной комнате вы — самая важная персона. Ваш комфорт, забота о вас — наши приоритеты. Медицинский персонал ответит на любые ваши вопросы и будет рядом в течение всей нейрохирургической операции (процедуры).

На операционный стол вам помогут перелечь медицинские сестры отделения, которые вас доставили, анестезиологическая сестра.

Вы можете заметить высокую активность в операционной, свет может показаться слишком ярким, громкой может показаться музыка, которая звучит в операционной, а температура в помещении прохладной. Специальное согреваемое одеяло сделает ваше пребывание комфортнее. Если вам не комфортно — обратитесь к персоналу операционной комнаты. Дальше о вас позаботится анестезиологическая бригада, которая обычно состоит из врача анестезиолога, ординатора анестезиолога и медицинской анестезиологической сестры. Анестезиологическая бригада гарантирует вам проведение наиболее безопасной анестезии. Они будут вести постоянное наблюдение за вашими жизненными функциями такими, как сердечный ритм, артериальное давление и пульс, насыщение крови кислородом.

Местное обезболивание

Подобное обезболивание вы встречали ранее на приеме у стоматолога. В нейрохирургической практике оно используется редко. Во время проведения местной анестезии вы не будете чувствовать только тот участок вашего тела, где проводится операция. Преимущество этого метода состоит в том, что вы будете находиться в сознании, а значит сообщать об эффективности происходящего оперативного вмешательства.

Наркоз — общее обезболивание

Это наиболее частый вид обезболивания в хирургии. Вид наркоза обычно выбирается до операции. У нас не бывает «хороших» или «плохих» наркозов. Наркоз будет таким, каким он нужен вам для адекватного обезболивания, учитывая ваш диагноз, общее состояние, длительность операции. Вам будет внутривенно введен препарат, вводящий вас в бессознательное состояние. После окончания операции введение прекратится, и вы начнете просыпаться.

Первый день после операции

Это все закончилось! Все страхи кажутся забытыми. вы медленно просыпаетесь, оглядываетесь вокруг, чтобы понять, где вы.

Ваш хирург еще не раз подойдет к вам. Он испытывает не меньшее удовлетворение благоприятным исходом, чем вы.

Первые часы после операции

После операции некоторое время вы проведете в палате пробуждения либо в специализированном зале отделения интенсивной терапии и реанимации для послеоперационных пациентов. Палата пробуждения для оперированных пациентов расположена на 12-м этаже Центра на территории операционного блока и оборудована всеми необходимыми средствами жизнеобеспечения и слежения за пациентом. Она представляет собой зал на восемь коек. Зал пробуждения отделения реанимации и интенсивной терапии расположен на 10-м этаже и состоит из трёх отгороженных друг от друга стеклянными перегородками отсеков. В каждом отсеке располагаются четыре койки. В залах пробуждения на 10-м, и на 12-м этажах за вами будут следить врачи-анестезиологи, реаниматологи, ваши лечащие врачи, оперирующие хирурги и медицинские сестры. В это время вы постепенно начинаете приходить в себя. Возвращается самостоятельное дыхание. Вы дышите через интубационную трубку, которая не позволяет говорить. Если вам при этом необходимо позвать медицинскую сестру — не паникуйте! Сбросьте с пальца напульсник и сестра появится, чтобы решить ваши проблемы.

Сразу после операции, лечащий врач проведет беседу с вашими родственниками и расскажет им о ходе операции. Спустя несколько часов после операции он сообщит о вашем пробуждении и о возможном времени перевода в клиническое отделение.

Время, в течение которого вы будете в палате пробуждения или в реанимации будет зависеть от сложности и особенностей течения оперативного вмешательства и анестезии, а также от вашей индивидуальной реакции на лекарственные препараты, вводимые во время операции.

Очень часто первую ночь после операции пациенты проводят в зале пробуждения реанимации, и это нормальная практика. Некоторые пациенты требуют интенсивного наблюдения после операции.

Независимо от времени, проведенного в палате послеоперационного контроля, будьте уверены в том, что вы получаете самое лучшее лечение и внимательное отношение нашего персонала к вашему здоровью.

После того как восстановятся все ваши жизненные функции, вас переведут в ваше отделение.

В первый день после операции вы становитесь объектом повышенного внимания со стороны медицинского персонала — не сопротивляйтесь этому. Вам будут вводить большое количество медикаментов: обезболивающие, стероиды, антибиотики, противосудорожные препараты. Вам не разрешат пить несколько часов. Если у вас есть какие-то серьезные вопросы или страхи — посоветуйтесь с вашим нейрохирургом. Не бойтесь и не стесняйтесь его позвать в любой необходимый для вас момент. Всю информацию о своем здоровье получайте только из уст оперировавшего вас нейрохирурга. «Испорченный телефон» может стать причиной испорченного здоровья.

Если вы задержитесь в отделении интенсивной терапии и реанимации более, чем на сутки, вас переведут в один из 30-и индивидуальных боксов там же, на 10-м этаже. Вам будет назначен дополнительно персональный врач-реаниматолог, а лечащий врач обязательно свяжется с вашими родственниками и ответит на вопросы по состоянию вашего здоровья.

Про посещения ещё раз

Посещение палаты пробуждения, расположенной на территории операционного блока не предусмотрено, так как вы там пробудете всего несколько часов. Ваши родственники смогут навестить вас в отделении реанимации. Возможность посещения будет зависеть от режима работы отделения реанимации, о чем родственникам сообщит либо лечащий врач, либо ваш врач-реаниматолог. Детям не разрешается посещать наших пациентов в палате пробуждения и отделении интенсивной терапии и реанимации.

Вас могут посещать ваши близкие до и после операции только тогда, когда вы находитесь в палате вашего отделения. Если у вас есть какие-то особенности при посещении пациента, сообщите об этом медицинском персоналу или лечащему врачу, и вам обязательно помогут. В Центре нейрохирургии приняты часы посещения, в которые родственники и друзья пациента могут находиться вместе с пациентом.

Также в Центре принята пропускная система. Чтобы получить пропуск посетителям необходимо взять направление на выдачу у лечащего врача, а после этого пройти в бюро пропусков, которое находится напротив входа в хирургический корпус Центра. Не забывайте сообщать номер вашей палаты для того, чтобы ваши родственники не испытывали трудности при поиске вашей палаты. Большинство палат в нашей клинике являются двухместными.

Во время нахождения в палате, а также при посещении родственниками необходимо уважать своего соседа по палате, а именно не включать громко радио, громко не разговаривать по телефону и не нарушать общий больничный режим.

Про чистоту

Для вашего комфорта и хорошего самочувствия, постельное белье меняется раз в 3 дня, а также тогда, когда это необходимо именно вам. Пожалуйста, скажите сестре, если вам необходима смена белья на протяжении всего пребывания в Центре.

Про отдых

Отдых — это ключевой элемент в восстановлении. Помогите нам создать комфортную для отдыха и восстановления обстановку, особенно, между 19:00—10:00 утра.

Сообщите сестре, если в палате или в коридоре шумно.

Памятка

По вопросам подтверждения получения «квоты» можно звонить в приемное отделение по телефоны:
+7 499 250-88-75,
+7 499 972-85-62,
+7 499 972-85-17,
+7 499 972-85-84.

Про лучевую терапию

Отделение лучевой терапии и радиохирургии Центра нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко было создано в 2005 году. В настоящее время в отделении имеются три линейных ускорителя электронов: Примус (Siemens, Германия), Новалис (Varian Medical Systems, Inc., США) и КиберНож (Accuray, США). На базе отделения функционирует Центр Гамма-нож (ОАО «Деловой центр нейрохирургии»). Уникальные характеристики аппаратов определяют их оптимальное применение в различных клинических ситуациях и позволяют использовать для лечения в том числе радиорезистентных новообразований, множественных очагов, патологических образований, расположенных в непосредственной близости к критическим структурам. Аппараты Новалис, КиберНож и Гамма-нож были установлены впервые в России и проходили в отделении клиническую апробацию.

За 10 лет работы (с 2005 года по 2015 год) было пролечено более 15 000 пациентов в возрасте от 7 месяцев до 85 лет. Средний возраст пациентов, проходящих лучевое лечение, составляет 45 лет. Около 8% пролеченных пациентов — дети. Распределение пациентов по различным нозологическим формам было следующим: менингиомы (30%), метастазы (20%), невриномы (11%), злокачественные глиомы (9%), доброкачественные глиомы (7%), АВМ (5%), аденомы гипофиза (6%), краниофарингиомы (2%), параганглиомы (1%), лимфомы (1%), АВФ (1%), герминомы (1%), эпендимомы (1%) и другие. Радиохирургическое (однократное) облучение проводится примерно в 45% случаев. Остальным пациентам проводится фракционированное облучение, в том числе в режиме гипофракционирования (2−5 фракций). В большинстве случаев, доступных катамнестическому осмотру получен удовлетворительный контроль опухолевого роста.

Лучевое лечение патологий ЦНС

Различные методы лучевгой терапии (ЛТ) играют все большую роль в лечении нейрохирургических больных становясь сегодня стандартом при различной патологии центральной нервной системы (ЦНС). Лучевая терапия может быть единственным возможным видом лечения или одной из нескольких применимых альтернатив, может сочетаться с хирургией и химиотерапией или являться самостоятельным методом воздействия во многих клинических ситуациях. Лучевое лечение применяется при первичных и вторичных опухолях ЦНС, сосудистых патологиях (артериовенозных мальформациях, фистулах, каверномах и др.), функциональных заболеваниях (тригеминальной невралгии и др. болевых синдромах, определенных видах эпилепсии, некоторых двигательных и психических расстройствах). Показания к лучевому лечению постоянно расширяются и включают в себя новые локализации и нозологические формы.

Лучевое лечение заключается в подведении к патологическому образованию определенной дозы ионизирующего излучения с целью достижения желаемого биологического (лечебного) эффекта. В зависимости от характера заболевания целевой биологический эффект может быть разным. При лечении опухолей целью является контроль роста опухоли, т. е. опухоль после облучения должна сохранять свои размеры или уменьшаться. Оба исхода считаются положительным результатом. В редких ситуациях возможно исчезновение опухоли, но такой результат скорее является исключением. Нацеленность на контроль роста, а не на исчезновение опухоли — это принципиальная характеристика лучевых методов лечения. Облучение сосудистых образований имеет целью выключение патологического образования из кровотока. В случае успеха лечения прекращается патологический ток крови через мальформацию и исключается риск кровоизлияния. При лечении функциональных заболеваний цель лечения заключается в изменении активности определенных структур, что проявляется уменьшением соответствующих неврологических симптомов.

Различные новообразования по-разному реагируют на облучение, поскольку имеют разную гистологическую природу, степень дифференцировки клеток, содержат разное количество кислорода и активно пролиферирующих клеток, находящихся в разных стадиях митотического цикла. Эти параметры определяют радиочувствительность образования и принимаются в расчет при решении вопроса об индивидуальных показаниях к лучевому лечению. Кроме того, существует различие в радиочувствительности опухоли и нормальных тканей (радиотерапевтический интервал). При адекватно подобранном режиме облучения (разовой и суммарной дозе, количестве фракций, общей продолжительности лечения) можно добиться повреждения патологического образования с одновременной эффективной защитой окружающих тканей.

По сравнению с общей онкологией, методики облучения, применяемые при лечении различных заболеваний ЦНС имеют ряд особенностей, связанных с относительно небольшим объемом облучения, близостью критических структур, повреждение которых может привести к появлению серьезных неврологических симптомов вплоть до угрозы жизни пациента. Все это, как и радиобиологические особенности нервной и опухолевых тканей обуславливает необходимость проведения прецизионного облучения новообразований головного и спинного мозга с использованием современного оборудования и технологий.

Стандартом современного лучевого лечения для многих новообразований головного и спинного мозга, является стереотаксическое облучение, обеспечивающее высокоточное конформное подведение дозы к мишени. Для определения контуров мишени используются изображеня высокого разрешения. Навигация осуществляется с помощью неподвижно закреплённого прибора стереотаксического наведения (рамы), или системы автоматической навигации по рентгеновским изображениям. Применение стереотаксической техники позволяет повысить селективность облучения и использовать методики дробления дозы отличные от стандартного фракционирования — радиохирургию и гипофракционирование.

Хотя применение стереотаксической лучевой терапии и радиохирургии привело к значительному снижению риска лучевых реакций, тем не менее проведение ионизирующего излучения сопряжено с возникновением осложнений приблизительно в 10% случаев.

Получение направления на лечение

Для получения направления на на лечение в отделении лучевой терапии и радиохирургии необходимо:

  1. Пройти консультацию врача-радиолога и получить заключение о планируемом лечении;
  2. Получить даты лучевого лечения (у старшей сестры отделения);
  3. Обратиться в приемное отделение Центра нейрохирургии (1-й этаж нового корпуса, кабинет 117 или 118) для оплаты лечения или направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
  4. Для получения «квоты» (лечение по ВМП) вы обращаетесь по месту прописки пациента в областной или краевой департамент министерства здравоохранения.

Обследование для лучевого лечения

Обязательным обследованием являются:

  • топометрический снимок (обычно это МРТ: если нет противопоказаний) по протоколу, указанному врачом-радиологом;
  • общий анализ крови;
  • для пациентов старше 50 лет, или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями — заключения терапевта, ЭКГ, анализы крови на свертываемость, включая D-димер.

Данные обследования могут быть выполнены по месту жительства (не входят в ВМП).

Может потребоваться обследование специалистами в Центре нейрохирургии (не входят в ВМП, оплачиваются в кассу на 4-м этаже нового корпуса — каб. 425):

  • нейроофтальмолог (7-й этаж нового корпуса, каб. 733);
  • отоневролог (9-й этаж нового корпуса, каб. 902);
  • анализы крови на свертываемость (14-й этаж нового корпуса, каб. 1459);
  • эндокринолог, терапевт (2-й этаж старого корпуса — поликлиника).

Что необходимо сообщить врачу-радиологу перед лечением

  • Необходимость получения «больничного листа» и прочих справок.
  • Наличие клаустрофобии, аллергий на лекарства, контрастные препараты для КТ и МРТ.
  • Наличие сопутствующих заболеваний, которые при своем обострении могут протекать достаточно тяжело и вызвать прерывание курса лучевого лечения.
  • Наличие эпи-приступов, названия и дозы назначенных вам препаратов.
  • Наличие необычной сильной кожной реакции на солнечные лучи.
  • Проводилась ли ранее лучевая терапия других областей тела.
  • При назначенной химиотерапии необходимо обсудить выполнение анализов крови.
  • Соматические проблемы? Сахарный диабет? Нарушение свертываемости? Проблемы венозного кровообращения? Склонность к тромбообразованию? Заболевания сердечно-сосудистой системы.
  • Стероидная терапия.
  • Химиотерапия.

Приезд на лечение

День 1. Выполнение (если было назначено) — анализов на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С (платно, 14й этаж нового корпуса, каб. 1459), обследований специалистов, краниограмм, топометрического МРТ (не входит в ВМП, стоимость около 17 тыс руб).

Представить врачу-радиологу результаты обследований.

Беседа с лечащим врачом, оформление внутренних документов.

День 2. Оформление радиологической истории болезни у старшей сестры (каб. 2.11), с 10.00 до 12.30 производится, возможно открытие листка нетрудоспособности (необходима ксерокопия паспорта и полное название места работы письменно).

Далее — на минус втором уровне радиологии в кабинете «КТ» проходит изготовление фиксирующего устройства (маска или матрац) и КТ-сканирование с метками.

Последующие дни до лучевой терапии (как правило до 7 дней) — осуществляется индивидуальное планирования лучевого лечения, вы ожидаете вызова на лечение по телефону или приходите в фиксированный день и час.

Начало лечения — в большинстве случаев проводится амбулаторно, на минус втором уровне отделения радиологии.

В течение курса лучевой терапии. При появлении жалоб немедленно обратитесь к лечащему врачу. Если вы не можете приехать на лечение сообщите об этом по телефону персоналу или врачу.

Окончание курса лучевой терапии. Необходимо забрать вашу историю болезни (радиологическую карту) с аппарата и обратиться к лечащему врачу за выписным заключением и дальнейшими рекомендациями.

Этапы лучевого лечения

  1. Изготовление индивидуальных фиксирующих приспособлений. При проведении топометрической компьютерной томографии (КТ) и лечении на всех аппаратах используются индивидуальные средства фиксации (иммобилизации), обеспечивающие неподвижность пациента во время сеанса облучения и воспроизводимость его положения. При радиохирургическом облучении интракраниальных патологий на аппаратах Новалис и Гамма-нож голова пациента фиксируется с помощью специальной стереотаксической рамы. При лучевой терапии, гипофракционировании и радиохирургии на аппарате КиберНож для фиксации головы пациенту изготавливается индивидуальная термопластическая маска, материал которой при разогревании до температуры 75ºС становится пластичным и принимает форму головы и лица пациента. При экстракраниальных патологиях тело пациента фиксируется с помощью вакуумного матраса. Длительность процедуры 10−20 мин.
  2. Топометрическая компьютерная томография. Проводится пациенту в на компьютерном томографе отделения лучевой терапии и радиохирургии том же положении и с использованием тех же средств иммобилизации, что сеансы облучения. При необходимости внутривенно вводят контраст. Длительность процедуры — 5 мин.
  3. Планирование курса лучевой терапии. Трехмерный план облучения разрабатывается медицинским физиком и врачом-радиологом в компьютерной системе планирования на основании данных КТ, МРТ и других средств нейровизуализации. Присутствие пациента не требуется. Длительность 1—3 дня.
  4. Проведение облучения. Время сеанса облучения назначается пациенту накануне начала лечения. Длительность сеанса зависит от аппарата, методики облучения, размеров, формы и количества очагов и колеблется от 10 мин до 1,5 часов. Во время сеанса облучения пациент должен лежать неподвижно, положение его головы и/или тела зафиксировано с помощью индивидуальной маски и/или матраса. Сеансы облучения проводит квалифицированный средний медицинский персонал. Облучение проходит беззвучно без каких-либо субъективных ощущений. После первого сеанса Вам назначат время прихода в последующие дни.

Ответы на вопросы

  1. Испускаемое ускорителями тормозное излучение не приводит к накоплению в организме радиоактивных веществ, пациент безопасен для окружающих (в отличие от ОФЭКТ и ПЭТ).
  2. «Специальная» диета не требуется. При наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта и прочее) продолжайте привычную диету.
  3. Продолжайте прием ранее назначенных препаратов по поводу хронических заболеваний.
  4. Вам не противопоказаны выполнение УЗИ, рентгенографии органов и прочих исследований.
  5. После лучевой терапии возможно выпадение волос в на участках кожи, сквозь которые проходят терапевтические пучки. Его выраженность и время наступления зависит от объема и расположения новообразования, а также от методики облучения. Как правило носит временный характер.
  6. После изготовления маски не рекомендуется брить голову. Это может ухудшить эффективность фиксации головы и ухудшить точность облучения.
  7. Оформление больничного листа производится у старшей сестры отделения. Больничный выдается со дня изготовления маски и до окончания лечения (для москвичей) или со дня прибытия в Центр нейрохирургии и до окончания лечения + 1−2 дня «на дорогу» (для иногородних).
  8. Сеансы облучения проводятся по рабочим дням. Все лечение в отделении амбулаторное!

Радиохирургия в стереотаксической раме

Необходимые анализы:

  • анализ крови на особо опасные инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатит В и С) — только в Бурденко;
  • общий анализ крови;
  • краниограммы (рентгенограммы черепа) в 2-х проекциях — если была трепанация черепа;
  • для пациентов старше 50 лет или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями — заключения терапевта, ЭКГ, анализы на свертываемость включая D-димер, заключения специалистов.

Необходимо заранее сообщить врачу о всех имеющихся у Вас сопутствующих заболеваниях, непереносимости лекарств, аллергиях на лекарства, анестетики и на контрастные вещества.

Накануне вечером тщательно вымойте голову обычным шампунем.

В день процедуры

Что взять с собой: свободную удобную одежду, сменную обувь, запас воды и еды. Если вы принимаете какие-либо препараты — возьмите их с собой и продолжайте их принимать.

Важно, чтобы вы прибыли на лечение в 8.30 к кабинету старшей сестры.

Первым этапом производится фиксация стереотаксической рамы к костям черепа. Вам установят внутривенный катетер (в локтевой области) на все время лечения. Далее будут произведены четыре инъекции (укола) местного анестетика в местах фиксации рамы. После анестезии на Вашей голове с помощью четырех небольших шипов зафиксируют раму. Вы будете чувствовать сдавливание головы, которое через 30 минут уменьшится и исчезнет совсем. Детям проводится внутривенная анестезия (наркоз) под постоянным контролем анестезиолога.

Далее в раме проводится топометрическая компьютерная томография (с контрастом). Результаты проведенных исследований передаются в компьютерную планирующую систему.

В течение планирования несколько часов Вы будете находиться в комнате отдыха, где сможете поесть, попить, отдохнуть, при необходимости обратиться в мед сестре или врачу. Далее Вас вызовут на лечение.

Лечение проводится в положении лежа на спине. Голова будет жестко фиксирована к столу. Процесс облучения безболезнен и обычно не доставляет никаких неприятных ощущений. Во время облучения за Вашим состоянием будет осуществляться постоянный видео-контроль.

По окончании лечения раму снимут, места фиксации обработают и заклеят пластырем спереди. После лечения Вы получите дальнейшие рекомендации у лечащего врача. Далее Вы можете уехать домой. При необходимости необходимо заранее позаботиться о том, чтобы вас сопроводили домой после лечения.

На следующий день вы можете дополнительно показаться мед сестре для обработки мест фиксации рамы.

После стереотаксической радиохирургии в раме

Уход за местами фиксации рамы. Из мест крепления рамы в затылочной части головы возможно сукровичное отделяемое в первые сутки после лечения. Мы рекомендуем на ночь постелить под голову чистую пеленку. Мытье головы не рекомендовано в течение 3 дней после радиохирургии.

Эпилептические припадки. У пациентов страдающих судорожными приступами, может отмечаться повышенная эпи-активность в течение 72 часов после лечения. Следуйте рекомендациям врача по приему необходимых препаратов.

Боль или дискомфорт. Вы можете испытывать дискомфорт от давления рамы. У Вас может быть временное онемение или зуд (покалывание) кожи головы, головная боль или ноющая боль в мышцах шеи и плеч. Использование обезболивающих препаратов, согласуйте с лечащим врачом.

Отек или онемение. Может быть результатом использования анестетика и рамы во время процедуры. Иногда отмечается временное появление онемения кожи и отека в местах фиксации рамы. Эти проявления носят временный характер и проходят самостоятельно в течение нескольких дней.

Работа. Вы сможете приступить к привычной деятельности через 1 — 3 дня (по самочувствию). Можно и сразу.

Дополнительно

Показания к проведению ЛТ и РХ

Злокачественные глиомы — стандартным подходом является проведение конвенционального облучения на фоне химиотерапии в обычном режиме фракционирования с СОД не менее 56−60 Гр по периферии. При возникновении локального рецидива возможно проведение радиохирургического лечения на фоне изменения химиотерапии, в том числе применения Авастина, что позволяет значительно улучшить показатели общей и безрецидивной выживаемости.

Глиомы низкой степени злокачественности — показанием к проведению лучевой терапии в обычном режиме фракционирования с СОД до 54 Гр является наличие верифицированной с помощью биопсии или при неполном удалении диффузно растущей опухоли, особенно у пациентов старше 45 лет. При невозможности удаления или рецидивировании опухолей небольших размеров с очаговой формой роста и четкими границами типа пилоидных астроцитом (ПА), плеоморфных ксантоастроцитом, и др. (I степень по классификации ВОЗ) возможно проведение радиохирургии и гипофракционирования. Проведенный анализ пациентов с ПА показал, что 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 95% при общей выживаемости (ОВМ) 99%.

При анапластических (злокачественных) эпендимомах лучевая терапия является необходимой лечебной опцией и важнейшим прогностическим фактором при нерадикальном удалении и возникновении рецидива при эпендимомах (2 ст по ВОЗ).

Многолетний анализ результатов лучевого лечения таких внемозговых образований, как доброкачественные менингиомы и невриномы, показал исключительную эффективность подобного подхода (до 93−95% контроля опухолевого роста), сравнимого с их хирургическим удалением, при гораздо меньшем количестве осложнений. Облучение этих патологий особенно важно при труднодоступной локализации, при невозможности радикального удаления опухоли (например, при распространении опухоли на кавернозный синус), при возникновении рецидивов и при тяжелой сопутствующей соматической патологии, когда риск оперативного вмешательства значителен. Если при удалении менингиомы выясняется, что это анапластическая форма, то необходимо проведение лучевой терапии операционного ложа с суммарной очаговой дозой до 50−60 Гр за 25−30 фракций, даже при отсутствии явных остатков опухоли.

У пациентов с аденомами гипофиза лучевое лечение способствует достижения контроля роста опухоли более чем в 95% случаев. У 50−80% пациентов с гормонально-активными опухолями достигается клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Применение К Н у б-х с краниофарингиомами в режимах РХ и ГФ при медиане наблюдения в 18,4 месяца контроль роста опухоли достигнут в 96%.

Стереотаксическое облучение в настоящее время является методом выбора при лечении метастазов рака различной локализации и гистологической природы в головной мозг, являясь эффективным даже при резистентных к конвенциональному облучению формах (меланомы, светлоклеточный рак почек). Контроль опухолевого роста достигается более чем в 90% случаев при условии подведения значительных доз излучения. Противопоказанием к проведению радиохирургии является только наличие очагов, превышающих 3,5 см в максимальном измерении и значительное их количество (более 10). В последнем случае рекомендуется облучение всего головного мозга в режиме 10 фракций по 3 Гр. Медиана общей выживаемости при радиохирургическом лечении в целом по всей группе в нашей серии составляет 9,1 месяц с общей выживаемостью на сроках 12 и 24 месяца соответственно 40,9% и 21%.

Рассматривая применение радиологических методик для лечения неопухолевой патологии, следует отметить роль радиохирургии в лечении тригеминальной невралгии при невозможности проведения микроваскулярной декомпрессии или при рецидиве болевого синдрома.

Радиохирургический метод эффективен также для лечения артерио-венозных мальформаций, когда невозможно их удаление, или эмболизация. Эффективность лечения превышает 80%, но к сожалению, облитерация мальформаций происходит через 2−3 года после лечения, в течении которых сохраняется риск повторных кровоизлияний. Полная облитерация АВМ при радиохиругическом лечении в группе из 402 пациентов с катамнезом более трех лет достигнута в 85%. Частичное тромбирование без нарастания неврологической симптоматики отмечено в 7% наблюдений. Преходящее ухудшение состояния связанное с развитием симптоматического отека наблюдалось у 28 пациентов. Частота тромбирования АВМ была максимальной при объеме до 2 см3. при СОД 25−26 Гр в среднем. При фракционироваанном подходе, который использовался у пациентов с мальформациями больше 10 куб. см. облитерация через три и более лет наблюдения отмечена в 40%.

Осложнения

Осложнения от лучевого лечения подразделяются на острые, подострые (возникающие через 4−6 недель после окончания курса и отсроченные (отдаленные, через 2−3 года после облучения). Острые реакции связаны, как правило, с возникновением или усилением перитуморального отека и регрессируют на фоне назначения кортикостероидов. Отсутствие ответа на стероидные гормоны, особенно при злокачественных опухолях может быть связано с продолженным ростом опухоли, поэтому при необходимости следует выполнять контрольные исследования, не дожидаясь окончания курса облучения. У части пациентов, особенно у детей и при больших объемах облучения головного мозга отсроченная реакция на облучение может проявляться в виде снижения памяти, ухудшения интеллектуальных способностей, а после облучения всей головы в виде развития деменции и эндокринных нарушений. Достаточно редко (5%) после только облучения, чаще на фоне сопутствующей химиотерапии развивается радиационный некроз, который клинически и по рентгенологическим характеристикам симулирует рецидив основного заболевания. Дифференцировать продолженный рост опухоли от постлучевого некроза возможно используя методики ПЭТ, СПЕКТ, МР-спектроскопии, КТ-перфузии и с помощью стереотаксической биопсии. Лечение лучевого некроза заключается в проведении стероидной терапии, другого консервативного лечения (препараты, улучшающие микроциркуляцию, препараты препараты витамина Е, токоферол, вазицумаб). При ее неэффективности, при нарастании симптоматики и объема патологических изменений показано удаление очага некроза хирургическим путем.

Лучевая терапия. Режимы фракционирования

Лучевая терапия. Стандартный режим фракционирования.

Дистанционная лучевая терапия — это разновидность лучевой терапии, когда источник облучения находится вне тела пациента на екотором расстоянии от его поверхности. Среди дистанционных методов выделяют статические и подвижные. При статическом облучении источник излучения и больной не изменяют своего положения. При подвижных методах источник излучения перемещается относительно пациента во время облучения. Статическое облучение может быть однопольное (облучение через один участок тела) и многопольное, когда опухоль облучают с нескольких направлений. В последнем случае концентрация дозы происходит в очаге поражения и снижается доза на поверхностные ткани. При ротационном облучении источник излучения перемещается вокруг тела больного по дуге окружности.

При воздействии ионизирующих излучений на биологические объекты возникают альтернативные процессы: повреждение и восстановление. При облучении в культуре ткани степень лучевого повреждения и восстановления опухоли и нормальных тканей равнозначны. Но ситуация резко меняется при облучении новообразования в организме больного. Первичное повреждение остается равнозначным, но не равнозначно восстановление. Нормальные ткани за счет стойких нейрогуморальных связей с организмом-носителем восстанавливают лучевые повреждения быстрее и полнее, чем опухоль.

Фракционирование — это подведение интегральной дозы облучения за несколько сеансов (фракций). Фракционированная лучевая терапия позволяет одновременно достичь контроля опухолевого роста и снизить токсичность для окружающих нормальных тканей. Это один из способов управления радиочувствительностью. Режимы фракционирования дозы формируются физическими и временными параметрами: дозой за фракцию, числом фракций, интервалом между фракциями, общим временем облучения и величиной суммарной очаговой дозы.

В разных странах эволюция лучевой терапии привела к появлению различных, но считающихся стандартными для этих стран режимов фракционирования дозы. В России в случаях радикального лечения стандартным считается фракционирование по 1,8−2,0 Гр один раз в день, 5 раз в неделю до суммарных доз, которые определяются морфологической структурой опухоли и толерантностью нормальных тканей, расположенных в зоне облучения (обычно в пределах 60−70 Гр). Лучевая терапия в стандартном режиме чаще всего проводится при лечении крупных опухолей; диффузных новообразований, не имеющих четких границ; очагов, расположенных вблизи критических структур (зрительные путей, ствола головного мозга и т. п.); при краниоспинальном облучении (облучение всего спинного мозга). При глиомах II-IV — это стандарт первичного лечения. В отделении лучевой терапии и радиохирургии облучение в стандартном режиме фракционирования проводят на линейных ускорителях Примус и Новалис. Оно может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с хирургическим лечением (до или после операции) или с химиотерапией.

Радиохирургия. Сущность радиохирургического метода заключается в использовании стереотаксической техники для высокоточного облучения с помощью внешних источников ионизирующего излучения небольших, как правило, интракраниальных (а экстракраниальная локализация?) мишеней высокими дозами ионизирующего излучения за одну фракцию. Шведский профессор Ларс Лекселл, создатель оригинальной стереотаксической системы, впервые в 1951 году дал определение радиохирургии как «облучение стереотаксически локализованных небольших патологических объемных образований головного мозга относительно большой дозой ионизирующего излучения» и провел облучение первого пациента. При этом доза за пределами патологической мишени резко уменьшается, не вызывая распространённых повреждений здоровой мозговой ткани. Предполагалось использовать данный метод в функциональной нейрохирургии для деструкции очагов патологической активности.

По мере развития нейровизуализации, после появления и распространения компьютерной рентгеновской (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), стереотаксическая радиохирургия получила широкое распространение в нейроонкологии. Современные технологии визуализации и навигации позволяют проводить радиохирургию и на линейных ускорителях. В 1994 году учеником Лекселла профессором нейрохирургии и радиационной онкологии Стенфордского университета (США) Джоном Адлером был разработан и создан аппарат КиберНож.

К настоящему времени показана высокая эффективность стереотаксической радиохирургии при лечении различных доброкачественных и злокачественных опухолей, в том числе стереотаксическое метастатического происхождения, артерио-венозных мальформаций (АВМ) и функциональных поражений головного мозга. Минимальная инвазивность, небольшое количество осложнений, возможность проведения лечения в амбулаторном режиме, отсутствие необходимости в реанимации и реабилитации, привели к тому, что стереотаксическая радиохирургия становится сегодня стандартом лечения различных заболеваний с высокими показателями эффективности и успешно дополняет, а в ряде случаев заменяет нейрохирургические вмешательства.

Радиохирургическое лечение в НИИ Бурденко проводят на аппаратах Новалис и КиберНож. На базе отделения функционирует Центр Гамма-нож (ОАО «Деловой центр нейрохирургии»).

Гипофракционирование. Разработка систем фиксации пациента без использования стереотаксической рамы в совокупности с рентгеновской навигацией позволило проводить стереотаксическое облучение за несколько (2−5) сеансов. Разовая доза составляет от 5 до 12 Гр в зависимости от патологии и количества сеансов. Такой метод подведения дозы называется гипофракционированной стереотаксической лучевой терапией.

При гипофракционировании в отличие от радиохирургии используется различная скорость восстановления здоровых и опухолевых тканей, поврежденных в результате воздействия ионизирующего излучения, что позволяет облучать очаги большего объёма без увеличения риска осложнений. Вместе с тем повышение дозы за фракцию, по сравнению с лучевой терапией в стандартном режиме, позволяет повысить эффективность лечения радиорезистентных новообразований, приближая её к эффективности радиохирургии.

Лечение в режиме гипофракционирования в нашем отделении проводится на аппаратах Новалис и КиберНож.

Оборудование

Для подготовки и проведения лучевой терапии, радиохирургии и гипофракционирования.

Примус

Аппарат Примус (Primus) — линейный ускоритель фирмы Siemens (Германия) с несколькими мощностями излуччения (6, 20 Мэв). Данная система не является стереотаксической установкой и в НИИ нейрохирургии используется для проведения стандартных курсов лучевой терапии глиальных и других диффузнорастущих образований, когда высокий градиент дозы и конформность не имеют принципиального значения. Ускоритель имеет максимальный размер поля 40×40 см и оснащен многолепестковым коллиматором (МЛК). Благодаря большому размеру поля, аппарат Примус применяется для облучения всего головного мозга, краниоспинального облучения, облучения множественных поражений спинного мозга. В основном для лечения пациентов используются пучки тормозного излучения с номинальной энегрией 6 МэВ. С 2005 года на нем было пролечено более 2500 пациентов.

Сеанс лучевой терапии на аппарате Примус занимает 10−20 мин. Во время лечения, пациент располагается лежа на процедурном столе, имеющем 4 степени свободы, причем возможно положение как на спине, так и лицом вниз (в зависимости от патологии и состояния пациента). Максимально допустимый вес пациента 160 кг. Голова фиксируется с помощью индивидуальной однослойной термопластической маски. При краниоспинальном облучении, а также при патологиях позвоночника и спинного мозга, тело пациента фиксируется с помощью вакуумного матраса, изготавливающегося индивидуально и обеспечивающего неподвижность и воспроизводимость положения пациента в течение всего курса лучевой терапии.

Перед началом лечения при помощи лазерной системы навигации на компьютерном томографе или непосредственно на аппарате выполняется разметка (нанесение меток на маску или кожу пациента), позволяющая в дальнейшем позиционировать пациента так, чтобы мишень находилась в изоцентре.

Для контроля качества укладки аппарат Примус оснащен системой портальной визуализации BeamView. Она позволяет получать изображения костей черепа и позвоночника в мегавольтном пучке. Полученные изображения сравниваются со сгенерированными на системе планирования цифровыми аналогами, и при необходимости, положение пациента корректируется.

В отделении радиологии Центра нейрохирургии планирование облучения на аппарате Примус осуществляется на системе Амфора (Россия), одним из разработчиков которой является сотрудник отделения радиологии и радиохирургии, ст.н.с. Горлачев \Г.Е. Стандартный план облучения интракраниальных патологий состоит из 4−5 некомпланарных пучков. Форма поля создается с помощью МЛК так, чтобы охватывать мишень с данного направления и максимально уменьшить нагрузку на критические структуры головного мозга. При необходимости, для улучшения качества дозового распределения можно использовать «клинья» … При планировании краниоспинального облучения применяется стыковка полей, т.к. размер мишени вдоль тела пациента существенно превышает размеры поля.

Новалис

Установка Новалис (Novalis) состоит из линейного ускорителя производства компании Varian Medical Systems, Inc. (США), а также роботизированного процедурного стола с высокой точностью позиционирования и системы рентгеновской навигации ExacTrac фирмы BrainLAB (Германия). Технические характеристики установки позволяют использовать ее для стереотаксического облучения интракраниальных и экстракраниальных патологических образований в режиме как радиотерапии, так и радиохирургии.

В Центре Нейрохирургии установка Новалис активно используется с 2005 года. За это время на нем прошли лечение около 5000 пациентов в основном с интракраниальными новообразованиями. Высокая точность облучения позволяет облучать образования, тесно прилегающие к критическим структурам (зрительным и слуховым нервам, стволу головного мозга и пр.). Большинство пациентов на установке Новалис проходят стандартный курс лучевой терапии, систоящий из 30 фракций. Но пациенты с небольшими преимущественно одиночными образованиями могут быть пролечены в режиме радиохирургии (однократного облучения высокой дозой) и гипофракционирования.

Ускоритель генерирует пучки тормозного фотонного излучения с номинальной энергией 6 МэВ. Максимальный размер поля облучения 10×10 см. Пучки формируются с помощью микромультилепесткового коллиматора или коническими колиматорами, что позволяет формировать конформные дозовые распределения и минимизировать облучение окружающих здоровых тканей.

Стандартный сеанс облучения длится 15 минут. Во время лечения пациент располагается на процедурном столе, лежа на спине или лицом вниз. Специализированный стол для стереотаксического облучения выдерживает вес до 135 кг. Неподвижность пациента во время сеанса облучения и воспроизводимость его положения достигаются с помощью различных систем иммобилизации. При проведении радиохирургического облучения интракраниальных патологий голова пациента фиксируется с помощью стереотаксической рамы, что позволяет с максимальной точностью подвести высокую дозу к патологическому очагу. Фракционированное лечение (радиотерапия) проводится в индивидуальной трехслойной термопластической маске, обеспечивающей достаточно жесткую фиксацию. Для иммобилизации тела, необходимой при облучении экстракраниальных патологий, используются вакуумные матрасы, сформированные индивидуально для каждого пациента.

Рентгеновская навигационная система ExacTrac используется для обеспечения необходимой точности позиционирования пациента. Перед каждым сеансом пациенту после его укладки на терапевтическом столе, выполняется пара ортогональных рентгеновских снимков. Программное обеспечение навигационной системы позволяет автоматически определять величину необходимой коррекции положения пациента по шести координатам.

Планирование лучевого лечения осуществляется на системе iPlan, BrainLAB (Германия). Система планирования позволяет автоматически совмещать диагностические изображения разных модальностей (компьютерную и магнитнорезонанстную томографию, ПЭТ, КТ-, ангиорафию), автоматически (автосегментация) или вручную оконтуривать критические структуры и мишень. Медицинский физик выбирает подходящую технику облучения, определяет наиболее эффективные и безопасные направления подведения дозы, рассчитывает дозовые распределения и, корректируя различные параметры пучков и коллиматора, оптимизирует план облучения. Кроме того, при создании плана с технологией IMRT (см. ниже) используется автоматическая оптимизация параметров микроМЛК.

Наличие динамического микроМЛК, а также набора конических коллиматоров (диаметр от 4 мм до 22 мм) позволяет реализовать на установке Новалис широкий спектр различных техник трехмерного конформного облучения.

  1. Многопольное статическое облучение. За счет использования большого количества полей (порядка 6−13), форма каждого из которых сформирована микроМЛК, достигается высокая конформность дозового распределения. Эта техника проста, надежна и дает оптимальный результат при выпуклой форме мишени. Возможно также использование конических колиматоров, но преимущественно для мишеней сферической формы диаметром не более 20 мм.
  2. Статические арки. При этом гантри движется по дуге вокруг облучаемого очага, что позволяет увеличить количество направлений подведения дозы и тем самым снизить вероятность повреждения здоровых тканей. Применяется в основном с коническими коллиматорами, использование которых в отделении фактически ограничено радиохирургическим лечением пациентов с невралгией тройничного нерва и небольшими округлыми метастазами.
  3. Динамические арки. Техника подвижного облучения с МЛК, при которой одновременно измененяется направление пучка и форма поля. Гантри вращается по дуге вокруг пациента, одновременно с этим микроМЛК формирует поле в соответствии с формой мишени с данного направления. Это позволяет добиваться наибольшей конформности дозового распределения для выпуклых мишеней.
  4. Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT). В данной технологии применяются пучки с неравномерным распределением интенсивности. Это обеспечивается современными технологическими решениями в области планирования и проведения радиотерапии. IMRT применяется в тех случаях, когда стандартное конформное облучение приводит к тому, что критические структуры получат дозу выше уровня толерантности (например, при локализации критических структур внутри опухоли).

КиберНож

Роботизированная радиохирургическая система КиберНож (CyserKnife) фирмы Accuray (США) — это первый аппарат, специально созданный и оптимизированный для реализации стереотаксического облучения в режимах радиохирургии и гипофракционирования. Аппарат позволяет воздействовать как интра- так и экстракраниальные мишени. Возможно облучение множественных очагов. Лечение пациентов на аппарате КиберНож в НИИ нейрохирургии было начато весной 2009 года. За шесть лет активного использования на аппарате было пролечено более 4000 пациентов с различными заболеваниями интракраниальной и спинальной локализации, а также с некоторыми другими патологиями. С 2013 году отделение является мировым лидером по количеству пациентов с патологией ЦНС, пролеченных в одном центре. Возможность проводить высокоточное однократное облучение без фиксации стереотаксической рамы привела к тому, что в течение последних пяти лет в отделении радиологии большинство пациентов проходят радиохирургическое лечение на этом аппарате. Кроме того, существенно увеличилось количество пациентов с интракраниальными заболеваниями, пролеченных в режиме гипофракционирования, а также количество пациентов с экстракраниальной патологией. Лечение обычно проходит ежедневно в 1−5, реже 7 фракций. Один сеанс облучения длится от 30 до 120 минут.

Установка КиберНож состоит из малогабаритного линейного ускорителя электронов с номинальной энергией тормозного фотонного излучения 6 МэВ, установленного на серийном промышленном роботизированном манипуляторе с 6-ю степенями свободы. На аппарате, установленном в НИИ нейрохирургии, лучевое воздействие осуществляется круглыми полями диаметром от 5 до 60 мм, для формирования которых используется 12 вторичных коллиматоров соответствующего диаметра.

Процедурный стол выдерживает вес пациента до 159 кг. Важным условием реализации стереотаксического облучения является относительная неподвижность пациента во время сеанса. Это обеспечивается специальными неинвазивными фиксирующими устройствами, такими как индивидуальная термопластическая маска (при интракраниальной патологии) и вакуумный матрас (при экстракраниальной патологии).

Навигационная система основана на паре ортогональных рентгеновских снимков и является неотъемлемой частью системы КиберНож и ее функциональных возможностей. При навигации предполагается, что у данного пациента расположение мишени относительно костных структур (черепа и позвоночника) или специальных имплантируемых маркеров является постоянным на всем протяжении планирования и осуществления лечения. Во время сеанса облучения с периодичностью в несколько (3−10) пучков выполняются рентгеновские снимки, что позволяет постоянно отслеживать положение мишени. Специальное программное обеспечение оценивает смещение костных структур в окрестности изоцентра или имплантированных маркеров, определяет текущее положение мишени и необходимую коррекцию.

Система планирования MultiPlan предназначена для использования с установкой КиберНож. В состав системы MultiPlan входят инструменты, необходимые для выполнения всего диапазона задач, возникающих при планировании лечения: регистрации пациента, загрузки и совмещения изображений, оконтуривания мишени и критических структур, выбора направлений облучения, расчета и оптимизации дозовых распределений, просмотра, оценки и сравнения планов облучения. Система MultiPlan позволяет пользователю совмещать основную серию КТ с различными видами дополнительных изображений: другие КТ, МРТ в различных проекциях, радионуклидные исследования (ПЭТ, ОФЭКТ), 3D-ангиографию. X-NAV Создание плана в системе MultiPlan основывается на решении обратной задачи оптимизации интенсивности пучков для заданного набора направлений облучения. Дозовые распределения формируются суперпозицией большого количества круглых пучков (ориентировочно от 80 до 300, в зависимости от патологии). При этом пучки могут быть направленными в один изоцентр, а могут являться неконвергирующими (необязательно пересекающимися в одной точке). В отличие от распространенных ранее изоцентрических методов, облучение неконвергирующими пучками позволяет создавать дозовые распределения значительно более сложной формы, чем изоцентрическое.

Центр Гамма-нож

На базе отделения функционирует также приобретенная на внебюджетные средства, принадлежащая ОАО «Деловой центр нейрохирургии» установка Гамма-нож (Leksell Gamma Knife®) производства Elekta (Швеция), считающаяся «золотым стандартом» в радиохирургии, используется в мировой клинической практике с 1968 года. С помощью Leksell Gamma Knife® Perfexion, последней модели Гамма-Ножа, проводится точное локальное облучение различных труднодоступных опухолей образований головного мозга, и области голова-шея в т. ч. таких, многие из которых считались ранее некурабельными.

На сегодняшний день стереотаксическая радиохирургия с применением установки Гамма-нож является эффективным и достаточно безопасным методом лечения пациентов с различными видами внутричерепной патологии, позволяющим сохранять на высоком уровне качество жизни больных при низкой вероятности развития тяжести осложнений. Возможность проведения амбулаторного лечения целого ряда заболеваний, без обязательного анестезиологического, реанимационного и реабилитационного сопровождения, обусловливает потенциальную экономическую эффективность данного метода лечения.

Последняя модель Leksell Gamma Knife Perfexion, представляет собой аппарат с 192 источниками фотонов. Источником гамма-излучения является радионуклид 60Co с периодом полураспада — 5,271 года, суммарной исходной активностью — 5168 Ки (1,9×1014 Бк) и мощностью на момент загрузки установки не менее 3,3 Гр/мин.

Коллимационные отверстия фиксированы фиксировано размещены в защитном кожухе, по периметру усечённого конуса. Источники вдвигаются в положение против заданных коллимационных отверстий только на время облучения. Такое «включение» источников, в отличие от фиксированного положения источников в отверстиях первичного коллиматора, использовавшегося в предыдущих моделях установки, ещё сильнее снижает неполезную дозовую нагрузку, «отключая» излучение в момент смены положения пациента, а также позволяет полностью автоматизировать процесс лечения, за исключением редко используемой смены наклона головы, в том числе и в случае лечения множественных, удалённых друг от друга очагов (метастазы, множественные менингиомы и т. п.). Пучки ионизирующего излучения, создаваемые каждым источником, сходятся в изоцентре аппарата с высокой точностью, создавая дозовое распределение, имеющее форму близкую к сферической по 50-процентной изодозе с радиусами 4, 8 и 16 мм. В результате в каждый момент времени формируется поле схожее с тем, что формируется при использовании ротации с коническихми коллиматорами на установке Новалис. Источники объединены в 8 секторов, каждый из которых может использовать любой диаметр коллиматоров или блокироваться независимо от других секторов. Это позволяет даже при использовании одного изоцентра получать поля сложной формы, отличной от сферической, что упрощает планирование и сокращает время лечения, а возможность автоматической блокировки, даёт большие возможности по ограничению дозы на прилежащие нормальные структуры.

В отличие от стандартных радиотерапевтических гамма-аппаратов и линейных ускорителей, в которых необходимо перемещать гантри, содержащую системы вывода пучка, исходная идея, заложенная в конструкцию Гамма-Ножа состоит в том, что положение источников, коллиматоров и изоцентра установки фиксированно в пространстве. В результате единственным перемещаемым с высокой точностью объектом является кушетка с пациентом, голова которогожёстко фиксированна с помощью стереотаксической рамы в системе позиционирования. Это даёт Гамма-ножу преимущество перед стандартными радиотерапевтическими устройствами в точности и невероятную по сравнению с ними надёжность. Точность облучения характеризуется расхождением геометрического и радиологического изоцентров, регулярно определяемого тестами на основе полупроводникового детектора и радиохромной плёнки. Точность облученияч 0,04 мм.

Сеанс лечения на установке состоит из четырех основных этапов: фиксации стереотаксической рамы, проведения МРТ (при необходимости и КТ), планирования и облучения.

Фиксация на голове пациента стереотаксической рамы системы «Leksell». Рама позволяет исключить малейшую возможность изменения положения головы в процессе лечения и задает систему координат, в которой определяется положение патологического очага в пространстве. После местной анестезии «заморозки» наропином рама жестко фиксируется на голове в 4 точках специальными винтами. При лечении больных детского возраста или пациентов с неадекватным поведением местная анестезия дополняется внутривенной седацией.

Проведение МРТ, и при необходимости КТ с использованием специальных локалазейров. Локалайзеры содержат метки, которые считываются системой планирования и обеспечивают привязку томографических координат к координатам рамы, а через раму и систему позиционирования к изоцентру аппарата. Система планирования позволяет использовать корегистрацию (совмещение изображений) МРТ и КТ, и проведение РХ на основе сделанных заранее МРТ снимков. Однако в своей практике, за исключением особых случаев, мы предпочитаем проводить МРТ после установки рамы, чтобы избежать возможной погрешности, связанной с корегистрацией и в иметь максимальноый уровень точности позиционирования доступный на сегодняшний день в радиохирургии.

Система планирования LGP позволяет с помощью подбора расположений изоцентров и их весов (относительного времени облучения каждого изоцентра), используемых для каждого сектора коллиматоров получать дозовые распределения сложной формы, соответствующей трехмерной форме мишени, заданной контурами на цифровых снимках МРТ, КТ и/или ангиографии. LGP позволяет отображать любые изодозовые кривые поверх томографических снимков, как в двумерном, так и в трёхмерном виде, а также строить гистограммы доза-объём, как для мишени, так и для критических структур, заданных и «оконтуренных» врачом, что используется для выбора оптимального плана облучения.

Непосредственно облучение занимает от нескольких минут до нескольких часов (например, при множественных метастазах). Позиционирующая пациента система установки Гамма-Нож автоматически перемещает пациента с высокой точностью. Согласно плану лечения выбранные точки внутри головы пациента последовательно совмещаются с фикисрованным изоцентром аппарата. Состояние пациента во время облучения контролируется с помощью аудио-видео наблюдения и, в случае необходимости, пульсоксиметрии, результаты которой выводятся на дополнительный дисплей оператора.

Компьютерный томограф

Компьютерная томография (КТ) — современный метод лучевой диагностики, позволяющий получить послойное изображение любой области тела человека с толщиной среза от 0,625 мм до 10 мм, оценить состояние исследуемых органов и тканей, локализацию и распространенность патологического процесса.

В отделении лучевой терапии и радиохирургии НИИ нейрохирургии установлен спиральный компьютерный томограф GE Optima CT580 с большой аппертурой, который используется в предлучевой подготовке пациентов к лечению. Все пациенты отделения сканируются на томографе в соответствующих фиксирующих приспособлениях (радиохирургическая рама, индивидуальная термопластическая маска или вакуумный матрас), необходимых для обеспечения последующего стереотаксического облучения. Так же перед сканированием в случае необходимости производится разметка (нанесение меток на маску или кожу пациента), в последствии позволяющая существенно упростить процедуру укладки на терапевтическом аппарате.

Принцип работы рентгеновского компьютерного томографа основывается на круговом просвечивании исследуемой области тонким пучком рентгеновских лучей перпендикулярным оси тела, регистрации ослабленного излучения с противоположной стороны системой детекторов и преобразование его в электрические сигналы. Проходя через тело человека, рентгеновские лучи поглощаются различными тканями в разной степени. Полученный таким образом профиль поглощения регистрируется рентгенчувствительной матрицей и передаются в систему реконструкции изображений, которая восстанавливает томографическое изображение. Существует две техники получения томографических данных: посрезовое и спиральное сканирования. При посрезовом сканировании, изображения большой длинны получаются при пошаговом перемещении стола пациента. Непрерывные движение стола пациента и вращение рентгеновской трубки, образуют виртуальную спираль движения рентгеновской трубки вокруг пациента. Оба метода предоставляют изображения одинаково высокого качества.

Современный компьютерный томограф позволяет получить четкое изображение срезов тела, а программное обеспечение предоставляет возможность представить эти занные в качественном объемном виде, который позволяет увидеть в подробностях топографию органов пациента, локализацию, протяженность и характер очагов заболеваний, их взаимосвязь с окружающими тканями.

Любое исследование проводимое с использованием рентгеновского излучения, в том числе и компьютерная томография, оказывают лучевую нагрузку на пациента. Однако современные томографы используют технологии направленные на ее снижение. Так при компьютерной томографии она составляет от 0,5 до 10 мЗв в зависимости от телосложения человека и проводимого исследования (в среднем эта величина состовляет 2 мЗв).

Про химиотерапию

Метод лечения злокачественных новообразований с помощью химиотерапевтических средств, т. е. лекарственных веществ, избирательно угнетающих в организме человека пролиферацию (рост) опухолевых клеток либо необратимо повреждающих эти клетки.

Из истории химиотерапии

Понятие химиотерапии возникло в начале XX века благодаря немецкому врачу, лауреату Нобелевской премии (1908) Паулю Эрлиху. В рамках комплексного лечения опухолей центральной нервной системы значение химиотерапии изучается в нашем Центре с 1994 года. По причине все более широкого внедрения этого метода лечения в нейрохирургическую практику в 2005 году в Центре была создана группа «Химиотерапевтическое лечение больных с опухолями центральной нервной системы». Руководит группой [доктор медицинских наук Г. Л. Кобяков. За прошедший период сотрудниками группы выполнен ряд научных работ, ставших основами химиотерапевтического лечения нейрохирургических пациентов в России.

Когда и какие химиопрепараты используют?

Лекарства для химиотерапии наряду с лечебным эффектом обладают очень высокой токсичностью, поэтому лечение ими возможно только после консультации врача-химиотерапевта. Самолечение химиопрепаратами недопустимо! Группа химиотерапии осуществляет консультативную помощь взрослым пациентам с первичными опухолями головного и спинного мозга. Химиотерапевтическое лечение рекомендуется пациентам со злокачественными и условно злокачественными опухолями, прошедшим хирургическое лечение (удаление или биопсию опухоли). В ряде случаев лечение назначается совместно с лучевой терапией — как одновременно, так и поэтапно в различных комбинациях.

В качестве лекарственных средств для химиотерапевтического лечения применяются как классические цитостатики, воздействующие на различные компоненты делящейся клетки, так и таргетные препараты, воздействующие на определенную «мишень» — факторы роста опухоли. Для одного из видов опухолей разработана методика интраартериальной химиотерапии, когда доставка лекарственного препарата осуществляется непосредственно к опухоли по питающей её артерии.

Целесообразность проведения химиотерапевтического лечения зависит от гистологии (в ряде случаев — генетических характеристик) опухоли, вида проведенного хирургического лечения, возможности других методов лечения, а именно — лучевой терапии. Поэтому в выборе тактики лечения пациента крайне важным является комплексный подход с участием специалистов разного профиля: нейрохирурга, нейрорентгенолога, химиотерапевта, радиолога, офтальмолога и так далее. Для более эффективного осуществления данного вида помощи нейрохирургическим больным в Центре создаётся отделение комбинированных методов лечения опухолей центральной нервной системы с дневным стационаром.

Как итог консультации пациент получает письменные рекомендации по дальнейшему лечению с указанием схемы лечения (название препарата, его дозировки, кратность приема), правил его проведения и возможных последствиях, сроках и виде контрольного обследования состояния пациента. Необходимо помнить, что наилучший результат лечения как по эффективности, так и по минимизации побочного действия химиопрепаратов достигается только при безусловном соблюдении всех рекомендаций.

Памятка

Запись на приём производится по телефону +7 (499) 972-86-62.

Приемные часы врачей-химиотерапевтов: 9:00—16:00 часов (в пятницу до 14:00).

Руководитель группы химиотерапии доктор медицинских наук Г. Л. Кобяков ведет прием в кабинете № 802 на восьмом этаже «нового» корпуса по вторникам и четвергам и только после предварительной записи.

Как получить консультацию по химиотерапии?

Консультации по проведению химиотерапии проводятся в 23-м кабинете на втором этаже «старого» корпуса Центра. Прием пациентов, нуждающихся в химиотерапии осуществляется только по предварительной записи. Если вы были оперированы в Центре Нейрохирургии, то вы можете прийти без записи, но обязательно с выпиской из истории болезни, которую вы получите из рук вашего лечащего врача.

С целью рационализации рабочего процесса, в том числе экономии вашего времени, обращаться лучше с понедельника по четверг с 9:00 до 12:00 часов. В таком случае возможно проведение ряда необходимых дополнительных консультаций в день обращения — в зависимости от графика работы консультантов смежных специальностей. Консультация химиотерапевта непохожа на консультацию других врачей-специалистов. Она может потребовать от вас нескольких визитов в Центр, а в особенно сложных случаях занять у вас несколько дней.

Как пройти химиотерапию в Дневном стационаре?

Прежде всего, необходимо пройти консультацию врача-химиотерапевта Центра. Он определит целесообразность проведения химиотерапии и подберет наиболее эффективный и безопасный курс лечения с обязательным применением препаратов, облегчающих побочные явления химиотерапевтического лечения. Далее будут выбраны удобные для вас день и время проведения процедуры, оговорено, как нужно будет подготовиться к проведению курса химиотерапии. Возможно пребывание в одноместной палате. По завершении процедуры пациент сможет вернуться домой. Пациент или его родственники получат выписку о проведенном лечении, рекомендации по продолжению лечения, контактный телефон для связи с врачом в случае непредвиденных обстоятельств.

Документы

Перечень жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. N 2885-р.

Утвержденные лекарственные препараты. docx

Перечень лекарств назначенных врачебной комиссией согласно приложению № 2 к распоряжению Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2015 г. N 2724-р. Перечень применяется с 1 марта 2016 года.

Лекарства назначенные врачебной комиссией. docx

Лекарственное обеспечение

Лечение пациентов в Центре производится с использованием лекарственных препаратов с доказанной эффективностью, в том числе из перечня жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов.

Мы также используем препараты, назначаемые решением врачебной комиссией Центра Нейрохирургии.